我市调整社会医疗保险有关规定（2011版）

经市政府批准，我市自2011年2月16日起，对社会医疗保险参保人的医疗保险待遇做结构性调整，进一步完善医疗保险待遇结构，解决老百姓生病难看病贵的问题。待遇调整主要是：

一、实现个人账户家庭中参保成员统筹使用。原来个人账户只能由本人及其已参加少儿医疗保险的子女使用，现在我们将个人账户的使用扩大到参保人及其在本市参保的父母、配偶和子女。规定原来个人账户积累额超过市上年度在岗职工月平均工资的，超过部分除支付本人的医疗费用以外，还可用于其已参加本市社会医疗保险的父母、配偶及子女在定点医疗机构就诊时自付的基本医疗费用、地方补充医疗费用以及子女健康体检、预防的接种费用。

由于个人账户家庭关联库建立以及家庭统筹的系统还需进一步完善，目前，参保人前往医院就医使用家庭账户的，还是按照原少儿使用父母医保卡的步骤进行操作，具体如下：

在门诊就诊时，需先出示就医者本人的社会保障卡进行挂号。结账时选择家庭成员的社保卡结账时，需出示结账的社保卡，确认该卡个人账户积累额超过市上年度在岗职工月平均工资，并在就医者本人处方背面注明：就医者本人的社保卡号、用来结账的家庭成员的社会保障卡号、关系（如父子关系）、联系电话、签名。选择家庭成员的社保卡结账时，不能再用本人社保卡结账。

个人账户家庭成员使用的待遇只能在深圳市内定点医疗机构当次刷卡即时享受，不再进行事后报销。

二、扩大综合医疗保险参保人在社区就医的优惠范围。

原来综合医疗保险参保人在社康中心就医的门诊医疗保险药品费用可以打七折，即由统筹基金支付30%。为进一步引导和鼓励患者到基层医院就医，降低参保人在社康中心的门诊医疗费用，此次调整扩大了综合医疗保险参保人在社区就医的优惠范围，所有门诊基本医疗费用包含药品费、诊疗费等均可打七折。但是口腔科治疗费用、康复理疗费用、大型设备检查治疗费用等费用不纳入打折范围。

三、综合医疗保险门诊大病待遇扩大到门诊所有病种。由于原来个人账户超支超过一定门槛之后由统筹基金支付再按一定比例支付的待遇仅限于患高血压、糖尿病等并已经过大病认定的人员，现将此类门诊大病待遇扩大到门诊所有病种。综合医疗保险参保人患《深圳市社会医疗保险门诊大病管理办法》中第一类大病的不再进行大病认定，该类疾病及其他普通门诊疾病发生的基本医疗保险和地方补充医疗保险目录内药品、诊疗项目费用，由个人账户支付。

个人账户不足支付且医疗保险年度内自付费用超过市上年度在岗职工年平均工资的5%的，超过部分的费用由基本医疗保险大病统筹基金或地方补充医疗保险基金按规定支付70%，参保人年满70周岁以上的支付80%，同时参保人不再享受在定点社康中心医疗费用打折的待遇。

四、对农民工医疗保险的门诊医疗费用设定800元的基金支付限额。

农民工医疗保险的门诊费用以前没有设额，之所以此次设限度，一是由于农民工医保自2005年运行以来，一直维持12元的缴费标准，门诊统筹基金运营已相当紧张，另外目前住院医疗保险和农民工医疗保险都建立了社区门诊统筹，而住院医疗保险的缴费要远高于农民工医疗保险，且住院医疗保险的门诊已设立了800元的限额。从两方面考虑，我们把农民工医疗保险的门诊费用（含急诊）也设了800元限额。

五、提高了参保人住院时使用特殊医用材料等时的最高记账标准。原来参保人住院时，因病情需要做基本医疗保险诊疗项目使用特殊医用材料、进行人工器官的安装或置换、使用单价在1000元以上一次性医用材料时，其材料是国产材料和进口材料时，分别按其实际价格90%和60%记账，但最高记账金额是国产普及型价格的90%和进口普及型价格的60%；现在其最高记账金额改为国产普及型价格和进口普及型价格。

六、调整了住院床位费标准。综合医疗保险、住院医疗保险参保人床位费医保记账金额由原来的最高不超过50元改为60元；农民工医疗保险参保人床位费医保记账金额由原来的最高不超过35元改为37元。

七、提高基本医疗保险基金的年度支付限额。每医疗保险年度基本医疗保险统筹基金的最高支付限额按参保人连续参加基本医疗保险的年限确定，连续参保时间不满半年的、满半年不满1年的、满1年不满2年的、满2年不满3年的、满3年不满6年的、满6年以上的，最高支付限额分别为本市上年度在岗职工年平均工资的1倍、2倍、3倍、4倍、5倍、6倍。

八、对满七十周岁以上参保人个人账户不足支付后设自付门槛线。即满七十周岁以上参保人门诊就医个人账户不足支付后，其自付费用超过市上年度在岗职工平均工资5%之后，方可享受统筹基金80%记账的待遇。我市原来满70周岁以上参保个人账户不足支付时直接由统筹基金记账80%，在实行过程中出现一些问题，一是不符合国家规定。国家已有文件明确规定，使用统筹基金时需设立起付标准且起付标准为当地职工年平均工资的10％左右。我市即使将统筹基金起付门槛设为上年度职工年平均工资的5%，也要比国家的标准要低得多；二是，据测算，2010年全社会退休老人全年平均门诊费用为2653元，而退休人员2010年平均划入个人账户金额约为2900元，高于门诊的平均医疗费用。个别退休人员疾病较多，费用较高，由其合理自付一部分金额后再由统筹基金予以报销一部分符合国家政策；三是其他人员个人账户均设有自付门槛，且统筹基金报销比例也只有70%，70周岁以上人员报销80%，提高了10个百分点，体现了对高龄老人的特殊照顾。所以此次经市政府批准同意，我市按国家文件规定，将所有参保人个人账户不足支付均设定相同的自付门槛后方可进入统筹基金支付渠道，但70周岁以上老人统筹基金报销比例要比其他人员高10个百分点。