深圳市医疗保障局关于落实国家药品集中采购和使用试点工作医疗保险相关配套措施的通知（试行）（深医保规〔2019〕1号）

各有关单位：

　　根据《国务院办公厅关于印发国家组织药品集中采购和使用试点方案的通知》（国办发〔2019〕2号）、《国家医疗保障局关于国家组织药品集中采购和使用试点医保配套措施的意见》（医保发〔2019〕18号）、《深圳市医疗保障局关于印发深圳市落实国家药品集中采购和使用试点实施方案的通知》（深医保发〔2019〕1号）要求，为实现药价明显降低，减轻患者药费负担，引导医疗机构规范用药，探索以市场为主导的药品价格形成机制，现结合本市实际，制定以下医疗保险相关配套措施：

　　一、落实医保基金预付，保证医疗机构与企业及时结算。

　　实行医保基金预付，除本市医疗保险定点医疗机构结算办法规定的预付医疗费用外，医保基金再按带量购销合同中采购金额的50%预付医疗机构。各医疗机构应将预付费用作为向企业支付药品采购款的周转金，专款专用，与企业及时结算。医疗机构使用中选药品并收回资金后，应当在药品采购协议期结束后三个月内，将追加的预付资金返还医保经办机构。

　　二、降低国家集中采购未中选药品价格的同时，设置医保支付标准，引导医疗机构和患者形成合理用药习惯。

　　医疗机构在保证完成国家集中采购中选药品规定用量的前提下，可继续采购并使用符合本次集中采购申报要求的同品种未中选的药品（同品种药品通过一致性评价的仿制药生产企业达到3家及以上的，不再采购未通过一致性评价的品种），但该类药品必须在2018年采购价基础上，根据高于中选药品价格的价差实现梯度降价（以中选价托底，逐年下降，最终实现国家规定的降价目标）后方可继续采购使用。除了联合采购办公室（上海市医药集中招标采购事务管理所）谈判的药品外，由市公立医院药品集团采购组织谈判的未中选药品，2019年的降价幅度原则上需维持在2018年采购价与中选药品价格的价差25%及以上。

　　在联合采购办公室及市公立医院药品集团采购组织对未中选药品进行谈判降价的基础上，对在医保目录范围内的集中采购药品，以国家集中采购价格作为医保支付标准，同一通用名下的原研药、参比制剂、仿制药，医保基金按相同的支付标准进行结算。对于与中选药品不同剂型、规格的药品，医保支付标准按照统一的差比价规则计算。参保人在本市医疗保险定点单位就医购药时使用价格高于医保支付标准的同类药品（未通过一致性评价的仿制药除外），超出支付标准的部分由参保人自付20%（自付比例逐年上调，最终达到国家规定全额自付要求），除去参保人自付部分外的金额纳入基本医疗费用，按照我市医疗保险相关规定支付。参保人在本市医疗保险定点单位就医购药时使用价格高于医保支付标准的未通过一致性评价的仿制药，超出支付标准的部分由参保人全额自付，支付标准内费用按照我市医疗保险相关规定支付。参保人在本市医疗保险定点单位就医购药时使用价格低于医保支付标准的同类药品（包括未通过一致性评价的仿制药），以实际价格按照我市医疗保险相关规定支付。

　　三、落实医保经办机构与医疗机构间“结余留用”的激励机制，激发医疗机构主动降低医药费用的积极性。

　　定点医疗机构规范使用中选药品且完成用量的，因中选药品降价而减少的医保基金支出部分，按现行医保结算相关规定实行“结余留用”，不降低现行的医保经办机构与医疗机构间的协议偿付标准。推进本市医疗保险按疾病诊断相关分组付费试点工作，试点医疗机构因使用中选药品降低医疗成本的，不降低按疾病诊断相关分组付费标准，结余费用全部留给医疗机构。本市试行按病种收费的医院，不降低病种收付费标准，结余费用全部留给医疗机构。

　　四、压实医疗机构责任，对落实集中采购和使用不到位的医疗机构予以惩戒。

　　医保经办机构将公立医疗机构落实国家集中采购和使用情况纳入医疗机构考核及医保信用等级评定，并通过医疗服务协议约束医疗机构。对不按规定采购及使用药品、与企业结算药款不及时的医疗机构，相应扣减下一年度医保协议偿付标准。

　　五、本通知自2019年3月28日起施行，试行1年。

　　深圳市医疗保障局

　　2019年3月12日

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图解：深圳市医疗保障局关于落实国家药品集中采购和使用试点工作医疗保险相关配套措施的通知（试行）政策解读