深圳市医疗保障局 深圳市财政局关于印发《深圳市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则（试行）》的通知（深医保规〔2020〕1号）

各有关单位:

　　现将《深圳市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则(试行)》印发给你们,请遵照执行。

　　深圳市医疗保障局

　　深圳市财政局

　　2020年1月22日

　　第一章　总　　则

　　第一条　为了鼓励举报、严厉打击欺诈骗取医疗保障基金行为,切实保证医疗保障基金安全,根据《中华人民共和国社会保险法》《广东省社会保险基金监督条例》《深圳市社会医疗保险办法》《国家医疗保障局办公室 财政部办公厅关于印发〈欺诈骗取医疗保障基金举报奖励暂行办法〉的通知》《广东省医疗保障局 广东省财政厅转发〈关于欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法〉的通知》等有关规定,结合实际,制定本细则。

　　第二条　本细则适用于本市医疗保障部门对公民、法人或其他社会组织(以下简称举报人)举报涉嫌欺诈骗取医疗保障基金行为,提供相关证据及线索,经查证属实并予以奖励的活动。

　　举报人为医疗保障行政部门、监督管理机构、经办机构及其工作人员的,不适用本细则。

　　本细则所称的医疗保障基金,是指由医疗保障部门监督管理的基本医疗保险、生育保险、医疗救助、地方补充医疗保险及其他医疗保障专项基金。

　　第三条　市医疗保障行政部门负责涉及本市医疗保障基金欺诈骗取行为的举报奖励工作。

　　第四条　鼓励公民、法人或其他社会组织(以下简称举报人)对医疗保障经办机构工作人员,定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员,以及参保人员等涉嫌欺诈骗取医疗保障基金行为进行举报。

　　医疗保障部门可以聘请社会监督员对欺诈骗取医疗保障基金行为进行监督举报。

　　第五条　市医疗保障行政部门区级执法机构(以下简称执法机构)受理、查处辖区内举报案件。

　　举报人可以向举报事项发生地的执法机构进行举报,也可以直接向市医疗保障行政部门进行举报;举报事项涉及本市多个区的,举报人可以就近选择其中一个执法机构进行举报。

　　举报由举报事项发生地的执法机构进行查处;涉及本市多个区的,由首先受理举报的执法机构牵头处理,其他相关执法机构、经办机构应当予以配合;举报人直接向市医疗保障行政部门举报的,由市医疗保障行政部门指定执法机构查处或直接查处。

　　上级医疗保障部门受理的跨地区举报,由各统筹地区医疗保障部门分别调查处理的,市医疗保障行政部门就涉及本市医疗保障基金的举报查实部分进行奖励。

　　第六条　公民、法人或其他社会组织可以通过来访、信函、12345公开电话、12333服务专线、市医疗保障行政部门公布的其他举报渠道等进行举报。

　　执法机构可以在辖区内增加本级举报方式并公布,方便举报人举报。

　　第二章　奖励范围

　　第七条　获得举报奖励,应当同时具备下列条件:

　　(一)有明确的被举报主体;

　　(二)举报人提供真实、有效的联系信息;

　　(三)举报内容明确、为查处违法违规行为提供了重要线索并主动配合核查的;

　　(四)举报情况经查证属实,所举报违法行为造成医疗保障基金损失或因举报避免医疗保障基金损失;

　　(五)举报人提供的主要事实、证据事先未被医疗保障行政部门、医疗保障经办机构掌握,或未被新闻媒体披露;

　　(六)举报人选择愿意得到举报奖励。

　　第八条　举报人及举报事项有下列情形之一的,不予奖励:

　　(一)匿名举报且未提供能够辨别其身份的信息及有效联系方式,使市医疗保障行政部门事后无法确认其身份的;

　　(二)不能提供违法行为线索,或采取盗窃、欺诈、“钓鱼”等不正当手段获取证据的;

　　(三)举报内容含糊不清、缺乏事实根据的;

　　(四)提供的线索与查处的违法行为无关的;

　　(五)提供的主要事实、证据事先已被医疗保障部门掌握的;

　　(六)违法单位和个人在被举报前已经向医疗保障部门或司法机关报告其违法行为的;

　　(七)从国家机关、经办机构或工作人员处获取违法行为信息举报的;

　　(八)所举报的事项,举报本人为违规、违法责任人的;

　　(九)举报人负有法定监督、发现、报告违法行为义务人员的;

　　(十)最终认定的违法事实与举报事项不一致的;

　　(十一)其他不予奖励的情形。

　　第三章　奖励认定

　　第九条　举报人可以实名举报或匿名举报。

　　本细则所称的实名举报,是指举报人提供真实身份证明以及真实有效联系方式的检举、揭发行为。

　　匿名举报,是指举报人不提供其真实身份的举报行为。匿名举报人希望获得举报奖励的,应当向市医疗保障部门提供能够确认其身份、兑现举报奖励的其他能够辨别其身份的信息及有效联系方式。

　　第十条　本细则所称的欺诈骗取医疗保障基金行为包括:

　　(一)涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为:

　　1.虚构医药服务,伪造医疗文书和票据,骗取医疗保障基金的;

　　2.为参保人员提供虚假发票的;

　　3.将应当由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的;

　　4.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的;

　　5.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的;

　　6.挂名住院的;

　　7.串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的;

　　8.定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。

　　(二)涉及定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为:

　　1.盗刷医疗保障身份凭证,为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的;

　　2.为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的;

　　3.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的;

　　4.为参保人员虚开发票、提供虚假发票的;

　　5.定点零售药店及其工作人员其他欺诈骗保行为。

　　(三)涉及参保人员的欺诈骗保行为:

　　1.伪造假医疗服务票据,骗取医疗保障基金的;

　　2.将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的;

　　3.非法使用医疗保障身份凭证,套取药品耗材等,倒买倒卖非法牟利的;

　　4.涉及参保人员的其他欺诈骗保行为。

　　(四)涉及医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为:

　　1.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的;

　　2.违反规定支付医疗保障费用的;

　　3.涉及经办机构工作人员的其他欺诈骗保行为。

　　(五)其他欺诈骗取医疗保障基金的行为。

　　第十一条　医疗保障行政部门执法机构接受举报,应当如实登记和记录,及时组织有关人员对举报事项进行核查,对符合受理范围的举报案件,应当在接到举报后15个工作日内提出是否立案调查的意见。

　　对不属于受理范围的实名举报案件,应当自接到举报后15个工作日内告知举报人不予受理的意见,并说明原因。

　　对属于受理范围的举报案件,医疗保障行政部门应当自受理之日起30个工作日内办理完毕。情况复杂的,经市医疗保障行政部门基金分管领导批准后,可以延长至3个月内办结。特别重大案件,经市医疗保障行政部门集体研究后,可以适当延长,但原则上不超过6个月。

　　第十二条　最终认定的违法事实与举报事项存在部分一致的,只计算一致部分的奖励金额;除举报事项外,还认定其他违法事实的,其他违法事实部分不计算奖励金额。

　　第四章　奖励标准

　　第十三条　举报奖励坚持精神奖励与物质奖励相结合。举报奖励金应当采用非现金方式支付。

　　第十四条　符合本细则规定的举报事项,且属于市医疗保障行政部门管辖和查处范围的,按举报线索中查实欺诈骗保金额的一定比例,对符合条件的举报人予以奖励,举报线索之外查实的欺诈骗保金额不纳入奖励范围。

　　第十五条　举报奖励金按照举报线索中涉及的查实欺诈骗保金额的20%计算,总奖励金最高不得超过以下额度:

　　(一)举报涉及的查实欺诈骗保金额10万元以下的,奖励金最高不超过1万元;

　　(二)举报涉及的查实欺诈骗保金额10万元以上50万元以下的,奖励金最高不超过5万元;

　　(三)举报涉及的查实欺诈骗保金额50万元以上100万元以下的,奖励金最高不超过10万元;

　　(四)举报涉及的查实欺诈骗保金额100万元以上的,奖励金为10万元。

　　举报人为定点医疗机构、定点零售药店内部人员或原内部人员的,奖励金按举报线索中查实欺诈骗保金额的25%计算,但总奖励金最高不超过10万元。

　　举报人为定点医疗机构、定点零售药店竞争机构及其工作人员,并提供可靠线索的,奖励金按举报线索中查实欺诈骗保金额的25%奖励计算,但总奖励金最高不超过10万元。

　　第十六条　两个以上举报人对同一事实进行举报的,按举报时间以第一举报人为奖励对象;联名举报的,按一个举报人奖励额度进行奖励。

　　第五章　奖励程序

　　第十七条　市医疗保障行政部门应当开辟便捷的兑付渠道,便于举报人领取举报奖励金。

　　第十八条　市医疗保障行政部门应当规范奖励金审批权限和程序,及时兑付奖励金。对符合奖励条件的,由市医疗保障行政部门按照权限审批、确认奖励对象。

　　第十九条　奖励审批完成后,由执法机构在5个工作日内向举报人发出奖励决定书,通知举报人按要求提交申请材料申请奖励,举报人明确放弃奖励权利的除外。

　　第二十条　举报人应当在收到奖励决定书之日起30日内,向执法机构当面或通过邮寄提交申请材料。申请材料应当包括申请人的银行账号、有效身份证明(个人为本人身份证或其他有效身份证明,法人或其他社会组织为单位有效证明)等;委托他人代办的,应当同时持有举报人签署的委托书以及委托人和受托人双方的有效身份证明;联名举报的,由联名申请人协商取得并提供一个收款账户申请奖励金,联名申请人共同签字确认。

　　举报人自收到奖励决定书之日起30日内未提交申请材料的,视为主动放弃奖励,并不再补发。

　　第二十一条　市医疗保障行政部门收到举报人提交的申请材料后,经审核无误,支付奖励金。

　　第六章　监督管理

　　第二十二条　举报奖励金纳入市医疗保障行政部门本级财政年度预算,实行专款专用,并接受财政、审计部门的监督。

　　第二十三条　市医疗保障行政部门应当建立健全举报奖励档案,包括举报受理、立案和查处情况,奖励申请、审批情况,奖励决定,资金发放凭证等,并做好汇总统计工作。

　　第二十四条　市医疗保障行政部门应当妥善保管举报奖励有关材料及凭证,并采取下列措施为举报人保密:

　　(一)严禁泄露举报人的姓名、单位、住址等信息;

　　(二)不得向被调查单位或被调查人出示举报材料;

　　(三)宣传报道或奖励举报人时,未经举报人同意,不得透露或公开举报人信息。

　　第二十五条　市医疗保障行政部门违反规定使用、骗取奖励金、泄漏举报人信息的,由有关机关依法追究责任;涉嫌犯罪的,移送司法机关依法处理。

　　第二十六条　对举报人编造事实、恶意举报的行为,依法追究责任;涉嫌扰乱公共秩序的,交由公安机关查处;涉嫌犯罪的,移送司法机关依法处理。

　　第七章　附　　则

　　第二十七条　本细则规定的奖励金额为含税金额,举报人领取奖励金后,应当按照相关规定自行纳税。

　　第二十八条　本细则所称以下包括本数,以上不包括本数。

　　第二十九条　本细则自2020年2月1日起施行,试行3年。

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深圳市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则（试行）政策解读