深圳市人民政府办公厅关于印发深圳市进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知（深府办函〔2018〕3号）

各区人民政府，市政府直属各单位：

　　《深圳市进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案》已经市政府同意，现予印发，请认真组织实施。实施过程中遇到的问题，请径向市人力资源保障局反映。

　　深圳市人民政府办公厅

　　2018年1月2日

　　为全面贯彻落实党的十九大精神，深化我市社会医疗保险支付方式改革，提高医保基金使用效率，控制医疗费用不合理上涨，增强医疗机构成本意识，充分发挥医保在医改中的基础性作用，有力促进和支持医药卫生事业的健康发展，根据《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）和《广东省人民政府办公厅关于印发广东省进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知》（粤府办〔2017〕65号）精神，结合我市实际，制定本方案。

　　一、工作目标

　　进一步加强医保基金预算管理，全面推行门诊以按人头付费为主、住院以按病种付费为主、按单元付费、按床日付费为辅的多元复合式医保支付方式。在全市各基层医疗集团推进与分级诊疗相结合的医保基金总额管理制度，选择部分医院试点开展按疾病诊断相关分组收付费，并逐步推广。

　　到2020年，医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务，全市范围内普遍实施适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付方式，按项目付费占比明显下降。

　　二、工作任务

　　（一）实行总额控制下的多元复合式医保支付方式。加强医保基金总额预算管理，针对不同医疗服务特点，推进医保支付方式分类改革。对住院医疗服务，主要按病种、按服务单元付费，探索按疾病诊断相关分组付费，长期、慢性病住院医疗服务可按床日付费；对门诊基层医疗服务，主要按人头付费；对不宜打包付费的复杂病例和门诊费用，可按项目付费。探索符合中医药服务特点的支付方式，鼓励提供和使用适宜的中医药服务。（责任单位：市人力资源保障局、卫生计生委、财政委。排在第一位的责任单位为牵头单位，下同）

　　（二）大力推进按病种付费。进一步扩大按病种付费范围，逐步将日间手术和符合条件的门诊特定病种纳入按病种付费范围，可将参保人住院手术前的门诊必需检查检验费用纳入当次病种付费结算范围。结合本市医疗消费水平、服务成本、以往医疗费用数据，科学合理确定病种付费标准。将病种变异率、重复住院率、参保人自费率、外购药品、患者满意度等情况，纳入定点服务协议考核指标体系，防止出现分解住院、诊断升级、推诿重症病人、减少医疗服务等行为。（责任单位：市人力资源保障局、卫生计生委、发展改革委、财政委、医管中心）

　　（三）开展按疾病诊断相关分组收付费试点。探索建立按疾病诊断相关分组收付费体系，2018年，选择管理水平较强、信息化基础扎实的公立医院开展住院按疾病诊断相关分组收付费试点。2019年，在总结试点经验的基础上，全市逐步开展按疾病诊断相关分组收付费。研究建立按疾病诊断相关分组体系，按疾病病情严重程度、治疗方法复杂程度和实际资源消耗水平等情况，科学制定疾病诊断分组，合理确定收费、付费标准。疾病诊断相关分组收费、付费标准包括医保基金和个人付费在内的全部医疗费用。（责任单位：市卫生计生委、人力资源保障局、发展改革委、财政委、医管中心）

　　（四）建立与分级诊疗相结合的医保基金总额管理制度。在各区（新区）基层医疗集团全面推广与分级诊疗制度相衔接的“总额管理、结余留用”医保基金管理方式改革，总额管理目标下的结余部分由基层医疗集团合理留用，形成正向激励引导机制，推动优质资源下沉基层，提高定点医疗机构加强管理、控制成本和提高质量的积极性和主动性，促进从保治疗到保健康医疗模式转变。（责任单位：市人力资源保障局、卫生计生委、财政委，各区政府、新区管委会）

　　（五）完善按人头付费、按床日付费等支付方式。依托基层医疗卫生机构继续巩固我市医保二档、三档参保人门诊社区首诊制度，实行按人头付费，促进基层医疗卫生机构提供优质医疗服务。对于精神病、安宁疗护、医疗康复等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病，采取按床日付费。对一些复杂病例可按项目付费。（责任单位：市人力资源保障局、卫生计生委）

　　（六）强化医保对医疗行为的监管。全市推广医保智能监控工作，2018年底前要覆盖到所有定点医疗机构，实现对医保医疗服务全方位监控。完善与支付方式相适应的考核评价体系和动态调整机制。健全医保定点医疗机构退出机制，对严重违规的医疗机构，暂停或者取消服务协议，追回相应的医保基金并依法处理。建立医保医师管理制度，将医保监管延伸到医务人员的医疗服务行为，将监管考核结果向社会公布，促进医疗机构强化医务人员管理。（责任单位：市人力资源保障局、卫生计生委、医管中心）

　　三、配套改革措施

　　（一）发挥医保支付政策引导作用。结合分级诊疗和家庭医生签约服务制度建设，引导参保人员优先到基层首诊，探索将符合规定的转诊住院患者连续计算起付线，逐步将符合规定的家庭医生签约服务费纳入医保支付范围。鼓励定点零售药店做好慢性病用药供应保障，患者可凭处方自由选择在医疗机构或者到医疗机构外购药。鼓励社会办医疗卫生机构参与提供家庭医生签约服务，作为公办医疗卫生机构家庭医生签约服务的补充，并实施同等医保政策。（责任单位：市人力资源保障局、卫生计生委）

　　（二）严格控制医药费用不合理增长。加强对医药服务的监管，重点监控门诊和住院次均费用、医疗总费用、收支结构、大型设备检查阳性率，以及检查检验、自费药品、医用耗材等收费占医疗收入比例等情况，严肃查处不规范医疗行为，确保门诊和住院次均医药费用不超过全国同级同类医院平均水平。推行临床路径管理，提高诊疗行为透明度。推进同级医疗机构医学检查检验结果互认，减少重复检查。建立医疗机构效率和费用信息公开机制，将费用、患者负担水平等指标定期公开，接受社会监督，并为参保人就医选择提供参考。引导医疗机构建立以合理诊疗为核心的绩效考核评价体系，对不同岗位、不同职级医务人员实行分类考核，突出岗位职责履行、工作量、服务质量、行为规范、医疗质量安全、医疗费用控制、医德医风和患者满意度等指标。（责任单位：市卫生计生委、人力资源保障局、医管中心，各区政府、新区管委会）

　　（三）推进和完善药品集团采购。总结完善我市药品集团采购模式，持续推进公立医院药品集团采购改革工作，支持其他省、市加入深圳药品集团采购，实行跨区域联合采购，以扩大药品集团采购的规模，提升带量采购的谈判议价能力，进一步降低药品采购价格。允许我市医疗机构自行选择在省第三方药品电子交易平台和广州、深圳药品采购平台上采购，通过平台间的有序竞争，保障药品供应，降低药品采购费用，推进公立医院药事服务模式和医疗服务价格改革，切实减轻市民医疗负担。（责任单位：市卫生计生委、人力资源保障局、发展改革委、财政委、医管中心、市场和质量监管委）

　　四、保障措施

　　（一）加强组织领导。各相关部门要充分认识深化医保支付方式改革的重要性、紧迫性，协调推进医保支付方式和相关领域改革。为推进基本医疗保险支付方式改革，适时召开由市人力资源保障局牵头，市卫生计生委、发展改革委、财政委、医管中心及其他相关单位参与的工作联席会议，研究新问题、新情况，加强沟通交流、凝聚共识，积极稳妥推进各项工作。

　　（二）加强协调配合。各相关部门要结合国家、省有关文件精神，按照本实施方案，按时、保质、保量完成各项工作。市人力资源保障局做好统筹协调工作，并根据实施方案加强医保基金预算管理，调整完善我市医保相关政策及配套措施。市卫生计生委加强对医疗机构医疗服务行为的监管，督促医疗机构信息化建设。市财政委在政府投入补贴政策环节做好衔接。市发展改革委协同推进医疗服务价格改革。各部门要相互配合，协同推进。

　　（三）做好总结评估。及时开展医保支付方式改革阶段性评估，开展针对医疗机构收入、参保人负担、医保基金支出等多维度的纵向比较以及与周边地区、经济和医疗水平相似地区的横向比较，为不断完善相关政策提供支持。

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