深圳市离休人员医疗保障办法（深府（2016〕93号）

　　第一条 为保障我市离休人员的医疗待遇，根据国家、广东省的有关规定及《 深圳市社会医疗保险办法》 （深圳市人民政府令第256 号，以下简称《 医保办法》 ），结合本市实际，制定本办法。

　　第二条 本办法适用于在本市领取离休待遇的本市机关事业单位、社会团体、企业、民办非企业单位以及驻深企业的本市户籍离休人员。

　　已参加本市社会医疗保险的国家部委、广东省驻深机关、本市行业统筹单位的本市户籍离休人员，可参照本办法的规定执行。

　　第三条 由本市社会保险经办机构发放离休费的企业离休人员，由市社会保险经办机构为其缴交社会医疗保险费，所需费用在企业基本养老保险统筹基金中列支；其他离休人员由发放离休费的单位为其缴交社会医疗保险费。

　　第四条 离休人员按《 医保办法》 中退休人员的缴费比例缴交社会医疗保险费，并享受相应的社会医疗保险待遇。

　　第五条 政府设立离休人员专项医疗保险补助资金，用于市社会保险经办机构支付离休人员发生的超出社会医疗保险基金支付范围的医疗费用（以下统称非社会医疗保险费用）。

　　离休人员按本办法规定享受离休人员专项医疗保险补助资金支付的补助待遇。

　　第六条 离休人员专项医疗保险补助资金按以下渠道筹集：

　　（一）离休人员所属单位为市、区机关事业单位的，由同级财政部门负担；

　　（二）市、区企业离休人员未移交区组织部门管理的，由市财政部门负担；

　　（三）市、区企业离休人员已移交区组织部门管理的，由区财政部门负担；

　　（四）离休人员所属单位为驻深企业，并已参加我市社会医疗保险的，由市财政部门负担；

　　（五）离休人员所属单位为国家部委、广东省驻深机关的，由其所属单位负担；

　　（六）离休人员属本市行业统筹单位的，由其所属单位负担；

　　（七）离休人员无用人单位的，由市财政部门负担。

　　同时具有离休人员和残疾军人身份的人员，其专项医疗保险补助资金依照离休人员身份处理。

　　第七条 下一年度专项医疗保险补助资金标准，按照以支定收、收支平衡的原则，根据本年度l 一9 月离休人员人均非社会医疗保险费用支出水平和专项医疗保险补助资金收支情况，并考虑医疗服务价格增长等因素，由市社会保险经办机构确定，于当年10 月报市人力资源保障、财政部门核准后列入市、区财政预算。

　　专项医疗保险补助资金由市、区财政部门于每年5月前向市社会保险经办机构拨付。

　　专项医疗保险补助资金由其所属单位缴纳的，经市社会保险经办机构确定后于每年5 月前向市社会保险经办机构缴纳。

　　专项医疗保险补助资金实行单独管理、专款专用。

　　专项医疗保险补助资金按年度使用不足时，由市财政部门先行补足，次年冲减市财政部门拨付额度；按年度使用有余额的，余额部分结转下年度使用。

　　市社会保险经办机构应每年将专项医疗保险补助资金的使用情况向各筹集部门通报。

　　第八条 市社会保险经办机构对离休人员的医疗费用实行单独管理，统一发放离休人员社会保障卡。

　　第九条 离休人员在本市社会医疗保险定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）发生的医疗费用，凭社会保障卡记账，由定点医疗机构定期与市社会保险经办机构结算。

　　离休人员因病情需要到非本市定点医疗机构就医发生的医疗费用，应先行垫付现金，其后可凭有关资料到市社会保险经办机构申请报销。

　　属于社会医疗保险基金支付范围内的医疗费用，在社会医疗保险基金中100 ％列支；非社会医疗保险费用在离休人员专项医疗保险补助资金中列支。

　　第十条 离休人员需办理现金报销的，应在医疗费用发生之日起12 个月内持以下资料到市社会保险经办机构办理：

　　（一）原始收费收据（交原件）;

　　（二）费用明细清单（交原件）;

　　（三）门诊病历本（交原件）或住院病历（交复印件，加盖医院公章）;

　　（四）疾病诊断证明书；

　　（五）社会保障卡。

　　第十一条 市社会保险经办机构对离休人员专项医疗保险补助资金与社会医疗保险基金分开核算，单独列账。

　　第十二条 市社会保险经办机构对非医疗费用、虚假费用不予支付。

　　第十三条 离休人员社会保障卡丢失的，应及时挂失；丢失社会保障卡期间发生的医疗费用，按《医保办法》的相关规定处理。

　　第十四条 市社会保险经办机构可与定点医疗机构、定点零售药店签订医疗服务协议，对其专项医疗保险补助资金的使用实行协议管理。

　　定点医疗机构、定点零售药店不得虚报费用，不得将非医疗费用记账，不得给予离休人员开出超过正常剂量的药品。

　　第十五条 市人力资源保障部门和市社会保险经办机构应对定点医疗机构、定点零售药店的医疗行为实行监督检查，对离休人员就医及其发生的医疗费用进行网络管理，督促对离休人员因病施治、合理检查、合理用药，防止浪费。

　　定点医疗机构和定点零售药店未按规定提供离休人员医疗资料的，市社会保险经办机构可拒付相关的专项医疗保险补助资金。

　　经检查发现社会保障卡使用异常的，市社会保险经办机构应通知离休人员或家属在5 个工作日内说明情况，如无故不说明的，暂停该社会保障卡的记账功能。社会保障卡暂停记账期间发生的医疗费用由离休人员支付，经核查没有违规情形的，市社会保险经办机构应当在2 个工作日内恢复该社会保障卡记账功能并按本办法规定报销暂停期间发生的医疗费用。

　　第十六条 离休人员有以下情形之一的，市社会保险经办机构可暂停其社会保障卡记账功能1 个月；造成专项医疗保险补助资金损失的，劝其退回，暂停记账功能3 个月。社会保障卡暂停记账期间，离休人员发生的医疗费用可申请报销，但由专项医疗保险补助资金支付的待遇减半支付。

　　（一）将本人的社会保障卡转借他人或定点医药机构使用；

　　（二）通过以药易药、以药易物或倒卖药品套取专项医疗保险补助资金；

　　（三）采用多次就医方式获取专项医疗保险补助资金支付的超出正常剂量的药品；

　　（四）采取涂改证明材料或者其他手段获取专项医疗保险补助资金支付的待遇。

　　离休人员有社会医疗保险违法行为的，按照《医保办法》 第一百零四条有关规定处理。

　　第十七条 定点医疗机构、定点零售药店采取欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取专项医疗保险补助资金的，由市社会保险经办机构责令退回，并按照《财政违法行为处罚处分条例》有关规定处理；属于协议管理机构，违反本办法第十四条规定情形的，由市社会保险经办机构责令退回相关费用，并解除服务协议；涉嫌犯罪的，移送司法机关依法处理。

　　第十八条 各单位应积极配合，协调做好离休人员医疗保障工作，确保专项医疗保险补助资金筹集到位，保障离休人员医疗待遇。

　　第十九条 本办法自2017 年1 月1 日起施行。《深圳市离休人员医疗保障办法》（深府（2010)8号）同时废止。